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18/11/2008

La cécité


[?] Qu'est-ce que c'est ?

La cécité est l'absence complète de vision d'un ou des deux yeux.

L'amaurose est la perte totale, généralement soudaine, de la vue sans lésion décelable de l'oeil ni trouble fonctionnel du système optique. Elle peut être d'origine congénitale, toxique ou nerveuse.

L'amblyopie est la baisse de l'acuité visuelle.

Un aveugle est au sens administratif du terme une personne ayant une vision centrale des yeux, après correction par des verres, inférieure à 1/20 de la normale.

[?] Causes et facteurs de risque

Les causes sont nombreuses et différentes selon les pays.

Principales causes de cécité dans les pays occidentaux :

  • La micro-angiopathie diabétique ;
  • Le décollement de rétine ;
  • Le glaucome ;
  • La cataracte ;
  • Les accidents de voiture et les accidents du travail sont responsables de traumatismes divers : lésions de la cornée, lésions du globe, hémorragies du vitré, décollement de la rétine...
  • Infection virale de la cornée (kératite herpétique...) ;
  • Kératocônes ;
  • Affections congénitales ;
  • Cancer (rétinoblastome) ;
  • Atrophie du nerf optique ;
  • Sclérose en plaques ;
  • Maladies métaboliques et dégénératives ;
  • Névrite optique rétro-bulbaire (intoxications, alcoolisme...) ;
  • Occlusion des vaisseaux de la rétine ;
  • Oedème papillaire, papillite ;
  • Rubéole congénitale...

La rétinite pigmentaire fait partie des maladies dont on n'a pas encore trouvé le traitement. Cette affection héréditaire est provoquée par une dégénérescence du tissu de la rétine. Maladie évolutive qui se rencontre assez souvent chez les myopes, elle conduit fréquemment à la cécité.

Un des premiers symptômes de la rétinite pigmentaire est une difficulté d'accommodation à la lumière ou l'impossibilité de voir dans la pénombre.

Le kératocône est une affection cornéenne dégénérative caractérisée par une déformation en cône et un amincissement de la cornée. La cause est inconnue : métabolique, hormonale, allergique, traumatique ?

Le plus souvent l'atteinte est bilatérale. La déformation en cône de la cornée s'accompagne d'une forte myopie et d'un astigmatisme irrégulier justifiant pendant quelque temps le port de lentilles.

Plusieurs causes de cécité peuvent bénéficier d'un traitement : greffe de cornée dans les kératites et le kératocône, chirurgie de la cataracte et du glaucome, traitement laser ou par colle biologique des décollements de rétine, traitement optimal du diabète, prévention de la rubéole congénitale par le vaccin anti-rubéolique, etc...

Les principales causes de cécité dans les pays en voie de développement

Parmi elles, cinq sont des priorités de santé publique car elles peuvent bénéficier d'une intervention et d'un traitement simples :

  • La cataracte ;
  • L'onchocercose ;
  • Le trachome ;
  • La xérophtalmie ;
  • La conjonctivite néonatale.

La cataracte est un mode de réaction non spécifique à l'agression.

L'opacification du cristallin se rencontre dans de multiples tableaux (rubéole, diabète, lèpre, traumatismes, vieillesse).

La perte d'acuité visuelle est progressive mais inexorable. Le traitement est chirurgical.

L'onchocercose ou cécité des rivières est une filariose transmise par la simulie (qui est un petit moustique d'Afrique et d'Amérique).

Plus de 30 millions de personnes sont touchées en Amérique Latine, Arabie, Afrique occidentale et équatoriale : plus de 50% de la population dans certaines régions. Cette infection amène une perte de vision chez 30% des sujets et une cécité dans 4 à 10% des cas.

Les premiers succès contre la maladie ont été obtenus par la lutte systématique contre les vecteurs par l'épandage périodique d'insecticides. Le traitement antifilarien par ivermectine ou Mectizan est actif en prise unique tous les 6 à 12 mois.

Le trachome est une des plus anciennes maladies de l'oeil connue. Cette chlamydiose provoque une kérato-conjonctivite qui peut dégénerer avec entropion et trichiasis. L'irritation mécanique et la surinfection auront raison de l'oeil soit par fonte purulente soit par kératopathie chronique qui peut aller jusqu'au xérosis (épidermisation de la cornée).

Le traitement précoce passe par les antibiotiques locaux et généraux (tétracyclines, sulfamides) et la cure chirurgicale de l'entropion.

La xérophtalmie (atrophie et sécheresse des conjonctives) est la cause majeure de cécité chez l'enfant. Fréquente de la naissance à cinq ans, elle est due à une carence en vitamine A. La lutte à court terme repose sur la supplémentation en vitamine A et un enrichissement des produits nutritionnels de base (sel, sucre, lait). A long terme, il s'agit de promouvoir la culture d'aliments riches en vitamine A (potagers).

[?] Vie quotidienne

Emploi

Sur 15 000 aveugles de 20 à 60 ans, 5 000 ont des responsabilités professionnelles : 900 masseurs-kinésithérapeutes, 1 300 standardistes, 1 500 sténo-dactylos, 1 000 musiciens professionnels. Les aveugles peuvent embrasser les carrières intellectuelles ou de l'informatique, être accordeurs de piano, ouvriers manuels ou agricoles…

Cependant, plus de la moitié des aveugles ne peuvent trouver du travail du fait de leur handicap.

Alphabet Braille

Lettres, chiffres et signes sont formés de groupes de points en relief. La lecture se fait avec les doigts (150 mots/mn). L'alphabet est adopté dans presque toutes les langues.

L'emploi des ordinateurs permet de produire automatiquement du Braille.

On peut stocker les informations sur une bande magnétique et les restituer en Braille sur un tableau d'affichage en relief.

Les déficients visuels graves peuvent bénéficier d'une caméra et d'un écran de télévision qui grossit de 4 à 30 fois un texte.

Il existe des machines à calculer parlantes avec synthétiseur de parole ou affichage Braille.

De nombreuses recherches sont en cours : machines à lire parlantes (reconnaissance de caractères et synthèse de la parole ou produisant le texte en Braille), machines pour transcrire automatiquement en Braille, perception d'images en implantant des électrodes dans le cerveau, instruments d'aide pour circuler utilisant les ultrasons…

Les paraplégies

[?] Qu'est-ce que c'est ?

C'est la paralysie plus ou moins complète des deux membres inférieurs.

[?] Causes et facteurs de risque

Les causes sont nombreuses.

Selon le siège de la lésion neurologique responsable, on distingue les paraplégies d'origine centrale et celles d'origine périphérique.

Les paraplégies centrales sont la conséquence d'une atteinte de la voie pyramidale : cerveau, tronc cérébral ou le plus souvent moelle épinière.

Les paraplégies périphériques sont dues à une atteinte nerveuse après la synapse avec le premier neurone dans la corne antérieure de la moelle..

Il faut également séparer sur le plan des symptômes les paraplégies spasmodiques des paraplégies flasques.

Les paraplégies spasmodiques sont toujours d'origine centrale.
Les paraplégies flasques sont en général d'origine périphérique mais il peut s'agir de paraplégie centrale d'installation brutale (traumatisme de la moelle par exemple).

Les paraplégies spasmodiques

[?] Les signes de la maladie

Les troubles de la marche sont variés :

  • Irrégularité de la démarche, boiterie, claudication intermittente non douloureuse (contrairement à la claudication douloureuse de l'artérite des membres inférieurs où c'est la douleur qui stoppe le patient dans sa marche) ;
  • Démarche sautillante (dite de gallinacé en raison de la raideur prédominante) ;
  • Au pire, la marche est impossible.

A l'examen clinique, le déficit moteur prédomine sur les muscles raccourcisseurs et l'extrémité distale de la jambe.

Les signes d'atteinte de la voie pyramidale sont présents : hypertonie, réflexes ostéotendineux vifs, diffusés, polycinétiques avec clonus de la rotule et trépidation épileptoïde du pied. Il existe un signe de Babinski bilatéral. Les réflexes cutanés sont abolis. Des signes d'automatisme médullaire sont parfois retrouvés.

Il existe souvent également des troubles objectifs de la sensibilité et des troubles génito-urinaires (impuissance, rétention d'urines, mictions par regorgement...).

Un syndrome radiculaire témoigne de la compression d'une racine nerveuse. Tantôt, il est évident : le malade se plaint d'une douleur dorsale ou lombaire haute, volontiers bilatérale et en ceinture. Cette douleur plus ou moins vive, plus ou moins permanente, est augmentée par la toux, l'éternuement et les efforts de défécation. Le repos allongé peut la calmer. Parfois, la douleur est plus discrète.

La constatation d'une zone d'hypoesthésie (diminution de la sensibilité) dont la limite supérieure est nette affirme le syndrome lésionnel radiculaire.

Il existe parfois une contracture douloureuse des muscles paravertébraux et une raideur rachidienne

[?] Causes et facteurs de risque

Les paraplégies spasmodiques sont toujours d'origine centrale.

En cas de compression de la moelle :

  • Les lésions rachidiennes sont diverses ;
  • Le mal de Pott ou tuberculose osseuse vertébrale ;
  • Une spondylodiscite staphylococcique (atteinte infectieuse du plateau de la vertèbre et du disque intervertébral) ;
  • Les tumeurs malignes des vertèbres (métastases de cancer du sein, de la prostate, du poumon, du sein, de la thyroïde), myélome, maladie de Hodgkin ;
  • Une hernie discale ;
  • Une arthrose cervicale avec compression de la moelle ;
  • Un angiome vertébral ;
  • La maladie de Paget...
  • Les causes intrarachidiennes peuvent être à l'extérieur ou à l'intérieur même de la moelle épinière ;
  • Causes extra-médullaires ;
  • Neurinome ou tumeur d'une racine ;
  • Méningiomes ;
  • Fibromes, lipomes, sarcomes, kystes extra-duraux ;
  • Causes intra-médullaires ;
  • Ependymome, kyste, gliome ;
  • Tumeur vasculaire : angiome, angioblastome de la moelle.

Les paraplégies flasques

Il s'agit également de la paralysie des deux membres inférieurs avec abolition de la force musculaire.

Par contre, l'hypotonie est majeure et il n'y a pas de signe pyramidal.

Les causes peuvent être :

  • Médullaires et c'est parfois le début d'une paraplégie spasmodique qui va s'installer plus tard : myélite d'installation brutale, traumatisme de la moelle etc
  • Ou périphériques (multinévrites, polynévrites).

Le syndrome de la queue de cheval

Ce tableau particulier traduit une souffrance à l'intérieur du fourreau vertébral mais au dessous du cône terminal de la moelle, c'est-à-dire au dessous de la 2° vertèbre lombaire.

Cette localisation a pour conséquence :

  • De ne pas donner de signes pyramidaux ;
  • De comporter un syndrome radiculaire fait de cruralgies ou de sciatiques ;
  • De provoquer une paralysie flasque bilatérale et symétrique ;
  • Des troubles sensitifs particuliers : anesthésie en selle ;
  • Des troubles génito-sphinctériens…

Les causes sont :

  • Une tumeur intrarachidienne souvent bénigne (épendymome) ;
  • Une hernie discale médiane volumineuse ;
  • Une lésion vertébrale maligne...

[?] Traitement

La paraplégie a ses complications propres indépendamment de sa cause :

  • Cutanées dominées par l'escarre ;
  • Articulaires liées à l'immobilisation ;
  • Urinaires et intestinales dues aux troubles sphinctériens.

Les escarres

La prévention des escarres est une priorité essentielle de l'éducation du blessé de la moelle. Certaines circonstances favorisent leur survenue: l'alitement, la fièvre, les troubles psychiques (dépression), le mauvais état général.

Les localisations les plus fréquentes sont le sacrum, les talons, les trochanters, les ischions.

Les mesures préventives sont essentielles :

  • Il faut soulager les points d'appui en changeant fréquemment les positions ;
  • Les supports (siège, matelas) doivent être souples ;
  • Il faut garder la peau sèche et propre surtout au niveau du périnée.

Devant toute lésion cutanée provoquée par une compression (rougeur, phlyctène, abrasion de l'épiderme, nécrose, ulcération etc.), on doit supprimer l'appui sur la zone menacée. La phlyctène doit être désinfectée, ponctionnée si nécessaire puis recouverte d'un pansement aseptique fermé sur son pourtour.

Les troubles articulaires

La mobilisation et la verticalisation restent la meilleure prévention des complications au niveau des membres.

Le paraplégique rééduqué doit faire de l'auto-mobilisation des segments de membres paralysés.

La verticalisation quotidienne de 1 à 3 heures est très bénéfique. Le mode de verticalisation dépend des cas : fauteuil roulant de verticalisation, cadre de verticalisation, orthèses de membres inférieurs et cannes. La verticalisation régulière permet le maintien de la trophicité osseuse des membres inférieurs, lutte contre la spasticité et permet de mobiliser les viscères.

La musculation des membres supérieurs et du tronc au dessus du niveau de la paralysie est important. La pratique d'un sport en fauteuil roulant aide à cette musculation.

L'augmentation de volume d'un membre inférieur chez un paraplégique doit faire rechercher :

  • Une fracture ;
  • Une phlébite ;
  • Un ostéome.

En cas d'augmentation de volume chronique et bilatérale, le médecin évoque plutôt un oedème déclive paralytique.

Problèmes urinaires

Le but de la rééducation vésicale est d'obtenir une évacuation complète des urines par les voies naturelles, dans de bonnes conditions de pression, au moyen de mictions réalisées plusieurs fois par jour par le patient.

La rééducation neuro-urologique ne parvient pas toujours à supprimer l'incontinence.

Chez la femme, l'auto-sondage propre peut être appris. Ce geste évite la stase et le risque d'infection.

Dans de rares cas, la sonde à demeure chez la femme est la seule solution. Les sondes en latex peuvent rester une semaine en place. Celles en silicone pur trois semaines.

Chez l'homme, différents types d'appareillages sont proposés. Le plus utilisé est un étui pénien fixé à la verge par une bandelette élastique auto-adhésive. L'étui doit être changé régulièrement avec une bonne toilette à chaque fois. L'étui ne doit pas entraîner de striction autour de la verge.

L'infection urinaire doit toujours être dépistée et traitée le plus tôt possible.

Problèmes intestinaux

Le paraplégique doit retrouver un équilibre ano-rectal. L'horaire régulier pour aller à la selle est capital.

Plusieurs techniques permettent l'évacuation ano-rectale.

Dans les lésions flasques : poussée abdominale, doigtier ganté vaseliné, évacuation mécanique.

Dans les lésions spasmodiques, déclenchement réflexe par stimulation avec des suppositoires de glycérine ou de Jamyrectal, étirement de la marge anale par le doigt ganté vaseliné.

En cas de constipation , le médecin vérifie l'absence de fécalome par un toucher rectal. Il peut prescrire un régulateur de la motricité digestive (Débridat). Les laxatifs doivent être évités au maximum. Les lavements à faible pression sont parfois utilisés, à doses modérées avec des produits non irritants (par exemple : 250 ml de sérum physiologique tiède avec 2 cuillères à soupe d'huile d'olive)

Les troubles respiratoires

En cas de lésions médullaires hautes, la fonction respiratoire peut être touchée. La paralysie des muscles abdominaux diminue l'efficacité de la toux et augmente le volume respiratoire résiduel. Le traitement des infections ORL, la vaccination anti-grippale, la suppression du tabac font partie du traitement.

En cas d'infection pulmonaire, le traitement antibiotique doit s'accompagner d'une kinésithérapie respiratoire (drainage, expectoration assistée)

Retard mental (débilité mentale)

[?] Qu'est-ce que c'est ?

L'arriération mentale est l'insuffisance du développement des facultés intellectuelles qui se manifeste dès la période infantile précoce. Il y a environ 1% d'arriérés mentaux dans la population.

Le taux d'arriérés internés en institutions spécialisées est de 0,2 à 1,5 pour 1000 habitants dans les pays occidentaux.

L'arriération mentale doit être distinguée :

  • Des déficits sensoriels : malvoyance, surdité, audimutité...
  • Des déficits instrumentaux : dyslexie, dysphasie, dysorthographie, dyscalculie, trouble de latéralisation ;
  • Des handicaps moteurs (infirmité motrice cérébrale, etc.) ;
  • Des pseudo-arriérations culturelles des enfants transplantés parlant une langue étrangère ;
  • Des retards scolaires dus à l'absentéisme ;
  • Des retards liés à des troubles psychoaffectifs ;
  • Des troubles psychiatriques : psychoses infantiles auxquelles elle peut néanmoins être associée, dépression.

[?] Causes

La cause d'une arriération mentale n'est retrouvée que dans environ 30% des cas.

Dans ce groupe des causes connues :

  • 80% sont d'origine anté-natale :
  • Hérédité ;
  • Malformations cérébrales ;
  • Aberrations chromosomiques (trisomie 21, Klinefelter, cri du chat), anomalies du chromosome X ;
  • Erreurs innées du métabolisme (phénylcétonurie etc.) ;
  • Infections (embryo-foetopathies : rubéole, toxoplasmose etc.) ;
  • Intoxications durant la grossesse (alcoolisme foetal…) ;
  • 10% sont dues à un accident peri natal (pendant l'accouchement) :
  • Anoxie (manque d’oxygène) cérébrale ;
  • Hémorragie cérébrale ;
  • Ictère nucléaire etc.
  • 10% sont des séquelles d'affections survenues après la naissance :
  • Séquelle de méningite ;
  • Séquelle d'encéphalite ;
  • Séquelle de traumatisme crâniocérébral ;
  • Séquelle d'intoxication (plomb, oxyde de carbone, médicaments) ;
  • Séquelles d'anoxie (mort subite récupérée, noyade etc.).

Les causes curables sont malheureusement très rares

La phénylcétonurie (PCU):

Parmi les symptômes: eczéma, yeux bleus, cheveux blonds. Le test de Guthrie systématique à la naissance permet le diagnostic précoce. Le traitement repose sur un régime pauvre en phénylalanine.

L'hypoglycémie néonatale :

Parmi les symptômes : hyperexcitabilité, convulsions, léthargie, hypotonie, cri plaintif. Le diagnostic est posé sur le taux de glycémie inférieur à 0,3 g/l chez le nouveau-né. Le traitement repose sur la perfusion de sérum glucosé et des repas fréquents et fractionnés.

L'hypothyroïdie :

Parmi les symptômes : une grosse langue, hypotonie, somnolence, hypothermie, constipation, bradycardie, ictère prolongé.

Le diagnostic repose sur les dosages hormonaux : thyroxine plasmatique basse, TSH (hormone thyréo-stimulante) élevée, absence de glande thyroïde ou thyroïde ectopique à la scintigraphie.

Le traitement repose sur l'opothérapie substitutive : extraits thyroïdiens.

L'ictère nucléaire :

Parmi les symptômes : ictère (jaunisse)très intense chez un nouveau-né, troubles neurologiques etc.

L'incompatibilité Rhésus est la principale cause.

Le diagnostic repose sur le dosage de la bilirubine dans le sang qui est supérieur à 180 mg/l.

Le traitement repose sur la photothérapie et surtout l'exsanguino-transfusion. L'injection systématique de gammaglobulines anti-D aux femmes Rhésus négatif ayant accouché d'un bébé rhésus positif représente la meilleure prévention.

La galactosémie :

Parmi les symptômes : ictère prolongé, vomissements, grosse rate, gros foie, hypotrophie staturo-pondérale.

Le diagnostic repose sur la présence de sucres réducteurs dans les urines et le dosage érythrocytaire de l'enzyme déficient.

L'hydrocéphalie progressive :

Parmi les symptômes, citons l'augmentation trop rapide du périmètre crânien, le signe des yeux "en coucher de soleil"...

Le diagnostic repose sur la radiographie du crâne et le scanner.

Le traitement est la pose d'une valve ventriculo-péritonéale.

L'intoxication par le plomb (saturnisme), les carences en vitamine B6, les hypercalcémies sont d'autres causes rares ; un diagnostic précoce permet la mise en route d'un traitement avant l'installation des lésions neurologiques.

[?] Symptômes

L'installation du retard est précoce et touche les principales acquisitions psychomotrices 

  • La tenue de la tête ;
  • Le premier sourire ;
  • La station assise ;
  • La marche ;
  • L'apparition des premiers mots ;
  • La maîtrise sphinctérienne etc...

Les difficultés de langage, de compréhension des ordres simples, d'appréciation de l'environnement et des situations, la lenteur de réaction caractérisent l'arriération mentale. Les épreuves psychométriques (tests) permettent de classer les déficients mentaux en :

  • Débiles légers : QI de 65 à 80 ;
  • Débiles moyens : QI de 50 à 65 ;
  • Débiles profonds (imbécillité) : QI de 30 à 50 ;
  • Arriérés profonds (idiotie) : QI inférieur à 30.

Certains débiles légers ou moyens sont dits "harmonieux". Ils ne présentent pas de troubles du comportement et sont capables de s'adapter et de se fixer à un travail donné. Ils sont donc éducables. Même si leur niveau mental est faible, un enseignement adapté pourra leur permettre d'acquérir une certaine autonomie.

Par contre les débiles "dysharmoniques" ont un déficit intellectuel aggravé par des troubles du comportement et affectifs. Des réactions d'opposition, d'agressivité, d'instabilité compliquent la prise en charge.

Des troubles neurologiques (épilepsie, mouvements anormaux, ataxie, troubles du tonus, tremblements, tics, bégaiement, maladresse de la motricité manuelle fine, mauvaise appréciation du schéma corporel etc...), mentaux (bouffées délirantes, psychose infantile etc.), affectifs (instabilité, hyperémotivité, irritabilité etc...), des malformations physiques (pied bot, hydrocéphalie, etc.) sont parfois associés.

[?] Prévention

La prévention est primordiale pour faire diminuer le nombre d'encéphalopathes. Elle repose sur un certain nombre de mesures :

  • La surveillance des grossesses à hauts risques ;
  • Le recours aux interventions obstétricales (césarienne) en cas d'accouchements difficiles ;
  • Le dépistage anténatal des erreurs innées du métabolisme, des malformations du système nerveux central, des aberrations chromosomiques ;
  • La protection contre les irradiations de la femme enceinte ;
  • Le dépistage systématique néonatal de l'hypothyroïdie, de la phénylcétonurie et de la toxoplasmose ;
  • L'amélioration des techniques de néonatalogie (soins aux prématurés, lutte contre les détresses respiratoires, l'anoxie, les infections etc.) ;
  • Le dépistage précoce et le traitement efficace des méningites purulentes ;
  • La prophylaxie de l'encéphalite de rougeole (par le ROR) ;
  • La prophylaxie de l'embryopathie rubéoleuse (par le ROR) ;
  • La prévention des intoxications ;
  • La prévention des accidents (traumatismes crâniens) ;
  • La prévention du syndrome de Silverman ;
  • L'interdiction des mariages consanguins.

[?] Traitement

La détection et la prise en charge précoces sont importants car il faut stimuler l'enfant débile très tôt.

L'enfant arriéré non stimulé a tendance à aggraver son état en devenant psychotique.

Le but à atteindre n'est pas de développer les performances intellectuelles qui resteront très faibles. Il faut surtout développer l'autonomie, les capacités "sociales" de l'enfant : automatismes sociaux et psychomoteurs afin de le rendre le plus adaptable possible. La maturité sociale rend la tâche moins difficile pour ceux qui devront forcément un jour se substituer aux parents de l'enfant. L'acquisition de la maîtrise sphinctérienne est par exemple une étape importante.

Les parents peuvent choisir de s'en occuper personnellement ou de confier l'enfant à une institution. C'est un problème personnel très délicat qui demande de mûres réflexions.

Les enfants débiles moyens doivent également être aidés au maximum afin de développer le plus possible leur médiocre potentiel de développement.

L'enfant arriéré nécessite des soins constants et doit être considéré par ses parents en fonction de son âge mental et non de son âge réel. Il a besoin comme tout autre enfant d'amour, d'affection et d'attention pour ressentir sécurité et bonheur. Il a besoin de jouer, d'avoir des camarades etc.

Il ne faut pas qu'il se referme sur lui-même.

Il faut être patient, n'enseigner qu'une chose à la fois, tenir compte de l'instabilité et de la fatigue.

Certains parents choisissent d'ignorer le retard mental de leur enfant et font semblant de croire que leur enfant est normal. Ils essayent à toute force de lui inculquer des connaissances qui dépassent de loin ses capacités. L'enfant arriéré ne rencontre alors que l'échec, perd confiance en lui, devient agressif, opposant ou psychotique.

La psychothérapie est un élément important du traitement. Elle permet à l'enfant débile léger de traiter son inadaptation familiale, son anxiété.

Les frères et soeurs d'enfant débiles doivent être aidés ainsi que les parents. Il faut en effet leur faire accepter le déficit intellectuel (souvent nié) de l'enfant, les déculpabiliser, leur indiquer l'attitude juste à avoir évitant le rejet et l'hyperprotection, aussi néfaste l'un que l'autre.

Les Centres d'action médico-sociale précoce (CAMSP) sont à mi-chemin entre les centres hospitaliers et les services de PMI. Ils permettent d'effectuer le bilan du handicap chez l'enfant d'âge préscolaire, d'organiser la prise en charge thérapeutique sans le soustraire du milieu familial. Ils ont un rôle de guidance psychologique et de soutien technique dans la réadaptation.

Les solutions pédagogiques s'adressent aux enfants débiles légers. Les classes d'attente permettent aux enfants de maternelle de reculer l'entrée au cours préparatoire.

Les classes de perfectionnement (arrêté du 12 août 1964) sont de faible effectif et réservées aux débiles légers. L'admission est décidée par la Commission médico-pédagogique.

Les Sections d'éducation spécialisée (SES) sont annexées aux collèges de nombreuses villes.

Les solutions médico-pédagogiques sont offertes par des organismes publics ou privés conventionnés dont la liste peut être obtenue auprès de la DDASS.

Deux sortes d'instituts médico-pédagogiques ont été mis en place.

L'Externat médico-pédagogique (EMP) est réservé aux débiles légers et moyens. Des éducateurs spécialisés, des psychothérapeutes, des psychomotriciens, des kinésithérapeutes, des orthophonistes et des psychiatres s'occupent de ces enfants.

L'Internat médico-pédagogique (IMP) est réservé aux débiles caractériels mal tolérés dans leurs familles et aux débiles profonds (grands encéphalopathes).

Le Comité d'Etude et de Soins aux Arriérés Profonds de la Région Parisienne (CEsaP) assure les consultations médicales pour les enfants pris en charge par leurs familles.

Les Dispensaires d'hygiène mentale infantile (CMP) et les Centres médico-psychopédagogiques (CMPP) sont réservés aux enfants vivant dans leur famille et souffrant de difficultés psychologiques. Psychologues, psychiatres, rééducateurs, assistantes sociales forment l'infrastructure de ces centres.

Pour les adolescents, les instituts médico-professionnels (IMPro) et les ateliers protégés (CAT ou Centres d'Aide par le Travail) sont destinés à favoriser l'insertion professionnelle.

Des mesures d'assistance visent à sauvegarder leurs biens (tutelle, curatelle). Les cartes d'invalidité permettent une aide substantielle aux familles.

Les débiles profonds relèvent d'institutions spécialisées ou d'hôpitaux psychiatriques.